●下記フォームに必要事項を記入の上、送信して下さい。
●2〜3日営業日中に当校より入校手続き等について、連絡させていただきます。
●何らかの原因(サーバ等の故障)によりメールが当校に届かない場合があります。

 2〜3日待っていただいて当校より連絡がない場合は、
 大変お手数ですが電話等でご連絡下さい。


●このフォームでは入校確定ではございません。
  当校にて正式な入校手続きをお取りいただく必要があります。

 教習希望免許
 お名前
 フリガナ
 郵便番号(例 770-0000)※半角
 ご住所
 性別 男 
 年齢 ※半角
 生年月日(例 昭和58年5月23日)※半角
 電話番号(例 088-000-0000)※半角
自宅  会社   呼び出し
 携帯電話番号(例 090-0000-0000)※半角

 E-mailアドレス ※半角英数小文字
 ※携帯電話のメールアドレスはご遠慮下さい

 職業・学校名
 希望入校日 ※半角 平成
 現有免許 免許無し  原付  自二  普通車
中型車  中型車8t限定  中型車AT8t限定
準中型  準中型車5t限定  準中型車AT5t限定
 今までに無免許または
 違反をしたことがありますか?
ある  ない
 今までに免許の取り消しを
 受けたことがありますか?
ある  ない
 その他
ご記入ありがとうございました。